葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）合并济生肾气汤（熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子、牛膝、车前子）

【方药歌诀】 葶苈大枣泻肺汤，支饮喘息不得卧，面目浮肿胸满胀，肺痈支饮证把握。

【学用导读】 葶苈大枣泻肺汤方药组成仅有2味，所以临证最好与麻杏石甘汤合方应用，合方既能增强主治肺热证，又能增强主治肺痈酿脓证。

【中医辨证】 肺痈酿脓证：咳嗽，气喘，或喘不得卧，胸满，胸痛，或壮热不寒，汗出烦躁，咳吐浊痰，痰夹腥臭，或咯吐脓血，咽燥，或渴或不渴，舌红，苔黄腻，脉浮数或滑数。

用方思路：正确使用葶苈大枣泻肺汤，既是主治肺痈酿脓证的基础方，又是主治肺痈水逆热证（一身面目浮肿，胸胀胸满，咳嗽，气喘，喉中痰鸣迫寒，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，舌红，苔黄，脉数或沉紧）、肺支饮热证（咳嗽，气喘，胸满，不能平卧，甚则倚物呼吸，痰多呈泡沫状，面目浮肿，舌红，苔黄腻，脉弦）的基础方。

病变证机：邪热侵袭于肺，肺气既不肃降，又不通调水道，以此变生为痰热灼肺，浊气上逆病理病证。

审证要点：根据咳嗽，气急，咳吐浊痰夹腥味，或咯吐脓血，舌质红，苔薄黄，脉浮数为用方审证要点。

【西医辨病】 支气管哮喘，急、慢性支气管炎，大叶性肺炎，肺气肿，肺源性心脏病，肺间质纤维化，肺不张等。

【衷中参西】 合理运用葶苈大枣泻肺汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗呼吸疾病，还是治疗心血管疾病、五官疾病等，都必须符合葶苈大枣泻肺汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用葶苈大枣泻肺汤治疗西医疾病还可用于：

1、心血管疾病：风湿性心脏病，心力衰竭，充血性心力衰竭等。

2、皮肤疾病：皮肤瘙痒症，神经性皮炎等。

3、五官疾病：过敏性鼻炎，慢性鼻炎，慢性鼻窦炎等。

4、其他疾病：渗出性胸膜炎，结核性胸膜炎，渗出性胸腔积液及水肿等。

【中医治法】 清肺泻热，益肺平喘。

【方药西用】 具有强心利尿、镇咳平喘、抗炎、抗菌等作用。

【处方用药】 葶苈子熬令黄色，捣丸如弹子大，二十枚（10ｇ） 大枣十二枚（仲景方中大枣无剂量，本书引用剂量源于《千金要方》、《外台秘要》）

随证加减用药：若肺热盛者，加石膏、知母，以清泻肺热；若痰多气急者，加鱼腥草、桑白皮，以泻肺止逆；若热结便秘者，可加芒硝、大黄，以清泻热结等。

【煎服方法】 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

【方证研究】 邪热侵袭于肺，肺气逆乱于上，则咳嗽气急；浊气壅滞，胸中气机不利，则胸满，胸痛；邪热蕴结不解，既充斥于外又盛于内，则壮热不寒；邪热迫津外泄，则汗出；热盛于内而扰于心，则烦躁；肺热内盛，痰热，灼腐脉络而为痈，则咳吐浊痰，痰夹腥味，或咯吐脓血；气机壅滞，浊热肆虐，则喘不得卧；肺热上灼于咽，则咽燥；热伤阴津，则口渴；舌红，苔黄腻，脉浮数或滑数均为肺痈酿脓之征。其治当清泻肺热，平喘下气。

方中葶苈子泻肺降逆，利水消痰，行皮间水气而消肿。大枣补益中气，助脾益肺。

【使用禁忌】 肺痈寒证，慎用本方。

自2002年1月～2005年11月，我们采用中药葶苈大枣泻肺汤加味，配合西药抗痨综合治疗渗出性胸膜炎26例，在短期内消除胸水，改善临床症状，以及减少胸膜粘连，均收到了良好效果。兹总结报道如下：

1临床资料与方法

1．1一般资料本组病例均为住院病例，共26例。其中男16例，女10例，年龄最小6岁，最大86岁，其中6岁1人，20—40岁12人，40—60岁3人，60岁以上10人；单侧性24例，双侧性2例；并发腹膜炎7例，其中并发腹膜炎者以老年人为多。仅1例为青年女性，且同时并发腹膜结核、卵巢结核(不孕)。从统计资料看，其发病主要以青年和老年人为主，患者单侧多见。

1．2诊断标准所有病例均符合渗出性胸膜炎临床上表现：咳嗽时胸胁疼痛，胸间胀满，气息短促，苔薄、脉弦滑。中医辨证为饮流胁下。

2治疗方法

我们采用《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤为基本方加味，其组成有：葶苈子、桔梗、杏仁、陈皮、半夏、枳壳各10 g，炙百部、全瓜蒌、炙紫苑、云苓、炒麦芽各15 g，桑皮12 g，甘草6 g，大枣3枚。l剂／d水煎服。加减：发热、咳嗽痰稠者加贝母、黄芩各10 g，鱼腥草15 g；胸胁痛甚者加郁金、玄胡索各10 g，丹参15 g，纳差加鸡内金、莱菔子各10 g；潮热盗汗甚者加沙参、五味子各10 g，地骨皮15 g，牡蛎24 g。

3治疗效果

本组病例均以胸水消失后为治愈，26例中服药12剂痊愈的有20例；服药15剂痊愈的5例；服药4l剂痊愈的1例。有效率达100％。住院天数最短9 d，一般10 d一14 d，胸水消失平均为8 d一12 d。其中胸水消失后遗留胁痛者5例，经调治2 w痊愈。住院最长者为一老年男性伴发大量腹水住院41 d，痊愈出院。

4典型病例

李某，女，40岁，农民。以咳嗽、咳引胸痛，气短3 d，为主诉于2002年2月16日收住院。患者于8 d前，开始出现恶寒发热，咳嗽，咳少许白痰。村卫生所按感冒、支气管炎给予青霉素肌注1 w，但效差，渐感体力不支，咳声低微，气短、纳差，无盗汗。人院查体：137．8℃，R26次／min，P94次／min， Bpl2／9 kPa。精神极差，气短而不能平卧，右肺呼吸音清晰，左肺背部第七肋以下呼吸音消失，心音低，心率92次／min，律齐，未闻及病理性杂音、腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，舌质淡红，苔白、脉细数。x线片提示左胸于腑前线第5肋以下呈液性暗区，前后径4．6 cm。入院诊断为中医：悬饮，西医：左侧渗出性胸膜炎。给予加味葶苈大枣泻肺汤基本方加郁金、玄胡索各lO g治疗，3 d后气短、咳嗽、胸痛明显减轻，已能平卧休息，配合抗痨治疗9 d。胸水消失，出院后继续给予抗痨治疗1年，随访至今无复发及不舒感。

5讨论

胸膜炎、胸水的产生是肺气壅滞的结果，因炎液停聚于胸膜内，即为胸水，古称“悬饮”。饮邪迫肺，则发咳嗽气急，呼吸迫促；气滞络阻，肺络不通，则胸痛。故渗出性胸膜炎的产生与肺气壅滞有关。这与现代医学将本病列为肺结核的V型，属炎性渗出的观点恰为一致。

葶苈大枣泻肺汤方载于《金匮要略》，葶苈子苦寒入肺径，擅长泻肺开壅，逐饮行水，佐大枣甘温安中，缓合药性，使泻不伤正，我们更配以杏仁、桑皮、桔梗宣降肺气以行水，紫苑、百部、瓜蒌、枳壳理气宽胸，消痰止咳，陈皮、茯苓、半夏、麦芽、甘草理气和胃，脾胃得运，饮去而喘咳气短除。与此同时，对胸水满灌的患者。为缓其症状，配合抽放胸水，1次800 mL左右，隔日1次。并给予正规抗痨治疗，以防复发。个别病例胸水消失后仍有胸痛，持续不解。对此，我们认为属气滞痰郁，血瘀络阻,治以理气化瘀，通络止痛为主。方选《金匮要略》旋覆花汤，原方新绛代以丹参，药用丹参15 g，旋覆花10 g，葱白3节，再加香附、郁金、玄胡索、当归各10 g，瓜蒌15 g，桃仁6 g，鸡血藤24 g。1剂／d，水煎服。调治2 w可愈。正如《古今医鉴·胁痛》篇云：“痰积流注于血，与血相博，皆能为痛”。与本证的病机默契，指出了胸膜粘连的治疗思路。​​​