张敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科主任医师，教授，医学博士，博士生导师。

擅长

白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（包括血小板增多症、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化）等血液系统恶性疾病的诊断和治疗。

学术职务

第二届全国MDS/MPN协作组委员，湖北省抗癌协会血液肿瘤分会MDS/MPN协作组委员，湖北省生物免疫学会血液病分会首届副主委，ESCO血液肿瘤学会常委，湖北省血液肿瘤学会青年委员会委员。2004年获得原同济医科大学附属协和医院内科学博士学位，2008年至2010年在美国佛罗里达大学医学院进行博士后研究工作，先后在国内外权威杂志发表论文50余篇。

华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科主任医师张敏 医者仁心，大医精诚。一言一行、一举一动诠释着当代医生的职责操守和医道本色。为患者精心问诊、合理开展必要检查，认真分析各项生理指标，严格按照临床指南并结合患者实际情况制定治疗方案。平凡的岗位，始终如一的坚守；普通的操作，永远不变的医者仁心。张敏教授既是健康的使者和杰出的血液科医生，病友们的福音；也是孜孜不倦的科研工作者和辛勤的园丁，繁忙的临床工作之余，心系科研，培养了优秀的研究生和临床医生，在医学研究领域不断进取和创新。骨髓增生异常综合征（MDS）是一大组异质性较强的、严重困扰病友们的疾病，最终患者会因为“骨髓衰竭”或者进展成为“急性白血病”而死亡。鉴于张敏教授在MDS领域的深入研究和较高造诣，本期名医访谈，我们特别邀请张敏教授一起探讨“MDS诊断与治疗”的有关话题。

●MDS的本质是什么？

本质在于MDS患者本身的造血干细胞存在异常，这些异常克隆的干细胞不能正常分化、成熟，在骨髓内产生质和量均不能达标的造血细胞，即次品或者废品，甚至不能成熟释放至外周血，在骨髓内就地被破坏而出现“原位溶血”，导致外周血中的血细胞减少甚至衰竭。

●MDS主要包括哪些疾病类型？

20世纪80年代，国际上制定了英法美（FAB）协作组的MDS分类系统，其中包括5种分型：难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）和慢性粒单核细胞性白血病（CMML）。此分型是基于骨髓形态学和血常规检查结果进行的分类，存在一定的主观性和局限性，但是因为受当时科学研究水平的限制，此分类一直沿用了近20年。

2001年，世界卫生组织（WHO）制定了新的MDS分类系统，并于2008年进行了修订。修订版的2008 WHO分类系统主要基于骨髓形态学和细胞遗传学，对MDS进行了新的亚型划分。2016年，随着分子生物学和二代测序的进展，WHO在原有分型基础上，制定出目前沿用最广的WHO2016 MDS分型系统。与之前的FAB分型、2001WHO分型和2008WHO分型相比，2016WHO分型具有详实和精准的特点，可以更好地指导临床治疗。以下是2016 WHO MDS分型示意图。

表7 WHO (2016) MDS修订分型

*血细胞减少的定义为血红蛋白<100g/L，血小板计数<100×10⁹/L，中性粒细胞绝对计数<1.8×10⁹/ L；极少情况下，MDS可见这些水平以上的轻度贫血或血小板减少；外周血单核细胞必须<1×10⁹/L；

**如果存在SF3B1突变；

***外周血1％的原始细胞必须有两次不同场合检查的记录；

△若环形铁粒幼红细胞≥15％的病例有红系明显血细胞发育异常，则归类为MDS-RS-SLD。

●形态学（包括骨髓细胞学和骨髓活检）在MDS诊断中的地位和意义？

骨髓穿刺是诊断血液病常用的检查手段。可以籍此明确骨髓中原始细胞的比例和骨髓增生情况，以及各个阶段的骨髓细胞形态发育是否异常及比例等。另外，骨髓液还可以用于免疫分型和染色体核型检测，也就是观察骨髓细胞的抗原表达情况以及染色体数目、形态是否异常。

不仅如此，还可以获取骨髓组织进行病理组织活检和免疫组化检测。与骨髓细胞学检查相比，骨髓活检更加全面、客观地评价了骨髓组织细胞的形态异常和增生发育情况，通过抗体检测细胞表面抗原的表达，以明确原始细胞的系列来源。此外，骨髓活检有助于排除骨髓的肿瘤性疾病以及其他造成血细胞减少的疾病，比如骨髓瘤、淋巴瘤和巨幼贫等。

●细胞遗传学和分子生物学（尤其是二代测序）在MDS诊断和治疗中的意义和地位

首先，细胞遗传学和分子生物学对MDS的诊断有一定的辅助作用。大概一半的MDS患者可以检测出染色体核型异常（染色体显带技术）和/或者分子细胞遗传学（FISH检测）的改变。未检出染色体异常的另外一半MDS患者，还是有可能存在基因突变。通过高敏二代测序，可以查到约90%的MDS患者合并了一定程度的基因突变。结合染色体核型和一些特征性的二代测序结果，有助于明确早期、原始细胞比例不高的MDS的诊断和鉴别诊断。如低增生性MDS和再生障碍性贫血的诊断，仅仅通过形态学很难鉴别，而细胞遗传学和二代测序有助于区别二者。尽管二代测序的重要性日益凸显，但目前并不能将其作为最终的确诊依据。

其次，细胞遗传学和二代测序对MDS的预后和治疗也有一定帮助。通过这些检测手段，可以细化MDS的预后分层，使其更为精准，进而有助于后续选择适当的治疗手段。此外，分子生物学检测有助于发现MDS治疗的靶点，尤其适用于失去移植机会的、老年高危复发难治MDS患者。

●MDS的危险度分层（IPSS, IPSS-R, WIPSS等）？

根据MDS患者的血常规检查结果（包括中性粒细胞数值、血红蛋白量和血小板数）、染色体核型、骨髓形态学（主要是骨髓原始细胞比例）结果评分，按照分值进行预后分层（分为：高、中、低危组）（见上图MDS国际预后积分系统）。依据此评分系统，血液科医生可以选择合适的个体化治疗方案。因此，MDS的预后评分相当重要。

●MDS转白的风险和时间与哪些因素相关？

大概30%的MDS会向急性髓系白血病（AML）转化，大约70%的MDS患者最终因为骨髓衰竭及其所产生的严重并发症导致死亡。

MDS随着病情进展，骨髓造血功能会逐渐衰竭，而且异常增生的原始细胞会相应增多，最终会发展成急性白血病。 根据FAB分型标准，骨髓或者外周血中异常增生的原始细胞比例超过30%，即可以诊断为急性髓系白血病（AML）。而按照WHO的分型标准，骨髓或者外周血中原始细胞比例超过20%就可以诊断AML。

近年来分子生物学尤其是二代测序的研究表明，随着年龄的增长，基因突变的种类和比例会增加，这些患者疾病快速进展成AML的可能性就越高。

●不同预后分层的MDS如何选择合适的治疗手段？

MDS的治疗目标和策略取决于患者的预后分层：较低危组改善造血、提高生活质量为主，较高危组延缓疾病进展、延长生存期和治愈。较低危组的治疗方法主要包括：成分输血、促进造血、诱导分化、免疫抑制剂、刺激因子、营养对症支持治疗等；较高危组的治疗主要包括：去甲基化治疗、去甲基化联合化疗、靶向治疗和造血干细胞移植等。

●免疫抑制剂和免疫调节剂在MDS治疗中的地位和适应症？

免疫抑制治疗（IST）包括ATG和环孢素，可考虑用于具备下列条件的患者：≤60岁的IPSS低危或中危-1患者、骨髓原始细胞比例<5%或骨髓增生低下、正常核型或单纯+8、存在输血依赖、HLA-DR15阳性或存在PNH克隆。

常用的免疫调节剂包括沙利度胺和来那度胺。部分患者接受沙利度胺治疗后可改善红系造血，减轻或脱离输血依赖，然而患者常难以耐受长期应用后出现的神经毒性等不良反应。对于伴有del(5q)±1种其他异常（除-7/7q-外）的较低危组MDS患者，如存在输血依赖性贫血，可应用来那度胺治疗，部分患者可减轻或脱离输血依赖，并获得细胞遗传学缓解，生存延长。对于不伴有del(5q)的较低危组MDS患者，如存在输血依赖性贫血、且对细胞因子治疗效果不佳或不适合采用细胞因子治疗，也可以接受来那度胺治疗。

●支持治疗如成分输血、刺激因子（如粒系、红系）在MDS中的应用如何？

支持治疗几乎适用于所有MDS患者，对于较低危组MDS患者，支持治疗是最为主要的治疗手段。主要包括以下几个方面：

①红细胞输注：一般在血红蛋白（Hb）<60g/L或伴有明显贫血症状时可给予红细胞输注。患者为老年、机体代偿能力受限、需氧量增加时，可放宽输注指征。。

②输血小板：PLT<10×10⁹/L或有活动性出血时，应给予血小板输注。

③促红细胞生成素（EPO）：适用于输血依赖的较低危组MDS患者可采用Epo治疗，治疗前Epo水平<500mU/ml和红细胞输注依赖较轻（每月<8U）的MDS患者Epo治疗反应率更高。

④粒/粒-单细胞集落刺激因子(G-CSF/GM-CSF)：推荐用于中性粒细胞缺乏且伴有反复或持续性感染的MDS患者。

⑤去铁治疗：接受输血治疗、特别是红细胞输注依赖MDS患者，可出现铁超负荷，并导致患者生存期缩短。此外，铁超负荷亦可导致接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的MDS患者生存率下降。因此，对于红细胞输注依赖的患者应定期监测血清铁蛋白（SF）水平、累计输血量和器官功能监测（心、肝、胰腺），评价铁超负荷程度（有条件的单位可采用MRI评估心脏和肝脏的铁沉积程度）。去铁治疗可有效降低SF水平及脏器中的铁含量。对于预期寿命≥1年、总量超过80U的红细胞输注、至少两个月SF≥1000ng/ml、输血依赖的患者，可实施去铁治疗，并以SF为主要监测及控制指标（目标是将SF维持在500-1000ng/ml）。常用的去铁药物有去铁胺和地拉罗司等。

●如何改善MDS患者的血小板减少症？

（1）血小板输注：指征同前。

（2）皮下注射促血小板的造血生长因子：如白介素11和促血小板生成素（特比澳）。

（3）血小板受体激动剂：艾曲波帕50-100mg/次/天，空腹口服，服用期间监测肝功能，基本上耐受性良好。

● 去甲基化药物的临床应用

常用的去甲基化药物包括5-阿扎-2-脱氧胞苷（decitabine，地西他滨）和5-阿扎胞苷（azacitidine，AZA）。去甲基化药物可应用于较高危组MDS患者和出现严重粒细胞减少和/或血小板减少的较低危组MDS患者。

（1）AZA：推荐用法为75 mg/m²/d×7 d，皮下注射或静脉输注，28天为1疗程。接受AZA治疗的MDS患者，首次获得治疗反应的中位时间为3个疗程，约90%治疗有效的患者在6个疗程内获得治疗反应。因此，推荐MDS患者接受AZA治疗6个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。

（2）地西他滨：地西他滨的最佳给药方案仍在不断探索中，较低危组MDS患者地西他滨最佳给药方案迄今尚未达成共识。推荐方案之一为20 mg/m²/d×5 d，每4周为1个疗程。推荐MDS患者接受地西他滨治疗4 -6个疗程后评价治疗反应，有效患者可持续使用。

●如何评价化疗在MDS治疗中的地位？

较高危组尤其是原始细胞比例增高的患者预后较差，化疗是选择非造血干细胞移植患者的治疗方式之一。可以与去甲基化治疗联合应用效果更佳。

●造血干细胞移植在MDS治疗中的地位和适应症？

异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是目前唯一可能治愈MDS的治疗方式。Allo-SCT的适应症为：①年龄<65岁、较高危组MDS患者；②年龄<65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效或伴有不良预后遗传学异常（如-7、3q26重排、P53基因突变、复杂核型、单体核型）的较低危组患者。