关于稳定性冠心病患者血运重建与药物治疗策略的选择，一直是国内外心血管领域争论的焦点，由于患者预后的个体差异较大，哪些患者能从介入治疗或药物治疗中真正获益，值得我们探索和思考。11月23日上午，在中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC2019）上，广东省人民医院陈纪言教授结合指南和最新的循证医学证据，详细讲述了稳定性冠心病患者血运重建和药物治疗策略的选择。

陈纪言教授在大会作报告。

一. 药物是稳定型冠心病患者的基础治疗

ESC 2019年会上公布的慢性冠脉综合征（CCS）指南，强调根据冠心病的临床表现可以分为急性冠脉综合征（ACS）或CCS。CCS的病程分为三个时期，即临床前期（亚临床阶段）、近期诊疗期（新确诊或PCI术后一年之内的患者）、长程诊疗期。

在CCS时期，患者的疾病负担依然很重，长程诊疗期特别强调危险因素的控制、生活方式的调整、药物治疗，以及存在大面积心肌缺血所带来的高风险。如果危险因素控制不足，可能再次发生ACS。通过最佳的危险因素控制，改变生活方式，进行适当的二级预防治疗和血运重建，可降低患者再发ACS的风险。

对于具有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难的冠心病患者，CCS指南的抗栓治疗推荐如下。

对于糖尿病合并CCS患者的管理，ESC指南给出如下推荐。

二. 药物治疗 vs. 血运重建

2007年ACC年会上公布的COURAGE研究曾引起极大轰动。该研究入选2287例稳定性心绞痛患者，随机分入PCI 联合理想药物治疗组或单纯理想药物治疗组，中位随访4.6年。主要终点是全因死亡或非致死性心梗，对比两组间心梗、因ACS入院、心绞痛缓解及血运重建等主要心血管事件的风险。

随访4.6年的结果表明，PCI 组、单纯药物治疗组主要终点发生率无显著差异，心梗、因ACS入院、死亡等发生率差异均无统计学意义。

然而，需要注意的是，COURAGE研究入选的是低危稳定性冠心病患者，排除了一些高危人群，如加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级持续4级、运动试验中出现低血压、难治性心衰、心源性休克、射血分数<30%等。

刚刚在AHA 2019年会上公布的ISCHEMIA研究，探讨了在最佳药物治疗基础上予以冠脉介入治疗可否减少不良心血管事件的发生。纳入5179例受试者，随机分入仅接受最佳药物治疗组、最佳药物治疗联合冠脉介入治疗组。主要复合终点为心血管死亡、心梗、心脏骤停复苏以及因不稳定性心绞痛或心衰住院。随访结果显示，两组间主要复合终点事件发生率无显著差异（HR=0.93，P=0.34），表明在最佳药物治疗基础上予以介入治疗不能进一步改善此类患者的临床预后。

三.缺血负荷与预后改善情况

COURAGE研究核素亚组分析表明，缺血负荷≥5%的患者临床预后（死亡或心梗）明显较差，这部分患者在最佳药物治疗的基础上行PCI 能进一步改善其预后。

另外一项研究探讨不同缺血负荷情况下，接受药物或血运重建治疗时心源性死亡的发生率。结果显示，缺血负荷>10%时，药物治疗组心源性死亡发生率高于血运重建组，当缺血负荷>20%时，达到统计学差异。

四.FFR在介入决策中的角色

目前的研究表明，基于冠脉血流储备分数（FFR）指导介入策略的选择，不仅改善患者的预后，还可降低整体医疗成本，使患者获益。

FAME 2研究旨在比较FFR指导下介入治疗+药物治疗或单纯药物治疗对至少一处以上冠脉血管病变的稳定性冠心病患者预后、安全性、成本效益的影响。

其5年结果显示，包括全因死亡、心梗及紧急血运重建在内的主要终点事件方面，PCI 组与注册组无明显差异，两组风险均明显低于单纯药物治疗组。PCI 组死亡风险与单纯药物治疗组无明显差异，但前者紧急血运重建风险远低于后者，心梗风险也相对较低。

2019年发表的一项荟萃分析显示，稳定性冠心病患者患者中，FFR指导的PCI 组心源性死亡或心梗发生风险显著低于药物治疗组。

五.如何选择血运重建患者

无论是药物治疗，还是介入治疗，选择合适的患者才能获得最大益处。对于稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者，何种情况下需要进行血运重建？2018年ESC心肌血运重建指南对此作出了具体的推荐，如下图所示。

指南指出，在选择PCI 和CABG时，应优先考虑血运重建的完全程度。

心在线 专业平台专家打造

编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 张小珍